Therapie Psoriasis

Die Therapieentscheidung ist immer abhängig von Patientenalter (Kinder oder Erwachsen), Schwergrades, Lokalisation der Psoriasis und ob Komorbiditäten vorhanden sind. Die Therapieoptionen können in Lokaltherapien, Lichttherapie, konventionelle Systemtherapien und so genannte Biologika geteilt werden.

Lokaltherapien
Unter Lokalbehandlung versteht man alle Maßnahmen, bei denen die Haut von außen behandelt wird, z.B. mit Cremes, Salben, Schaum, Lösungen oder Shampoos. Unter anderen sind Vitamin-D3-Kortikoid-Kombinationen, Kortikosteroide und Vitamin-D-Präparate als Therapieoptionen verfügbar.

Lichttherapien
Die Erkenntnis, dass UV-Strahlen das Einwandern von Entzündungszellen in die Haut verhindern können, geht schon sehr weit zurück. So beschreibt beispielsweise Levitikus schon im alten Testament, dass es nach einem Bad an der Sonne bei Aussätzigen zur Heilung des Aussatzes kam. Bei der konventionellen Lichttherapie der Psoriasis kommen im wesentlichen zwei verschiedene Therapieprinzipien zum Einsatz. Die Behandlung mit UVB-Licht und Fotochemotherapien unter Anwendung von UVA-Licht. Zusätzlich ist seit 10 Jahren eine gezielte („targeted“) UVB-Therapie der Psoriasis mittels Excimer-Laser bekannt. Mit einem Excimer-Laser war erstmals möglich, das abheilende UVB-Licht mit der Wellenlänge 308 nm gezielt auf die betroffenen Hautareale zu bringen. Mehrere nationale wie internationale Studien konnten zeigen, dass in bis zu 85 % der Fälle die gezielt bestrahlten Hautareale nach 10 – 12 Behandlungen abheilten.

Biologika
Biologika sind eine neue Klasse von Medikamenten, die biotechnologisch hergestellt werden und in das immunologische Geschehen im Körper eingreifen können. Sie blockieren vor allem Entzündungsvorgänge, indem sie hauptsächlich als Gegenspieler der so genannten Zytokine wirken. Als Zytokine bezeichnet man entzündungsauslösende oder entzündungssteuernde Botenstoffe, die von den Immunzellen abgegeben werden. Zu diesen Botenstoffen gehören u.a. der Tumor-Nekrose-Faktor-alpha (TNF-α) und das Interleukin-12/23 bzw. Interleukin 17. Die Erkenntnis, dass das Zytokin TNF-α eine wesentliche Rolle bei der Entstehung und Aufrechterhaltung des Entzündungsprozesses bei der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis spielt, hat in den letzten Jahren zur Entwicklung innovativer und effektiver Medikamente geführt. TNF-α-Blocker greifen gezielt in den Entzündungsprozess ein und können ihn zum Erliegen bringen. Die Hauterscheinungen gehen oft innerhalb weniger Wochen zurück. In einigen Fällen verschwinden sie sogar vollständig. Biologika können bei Patienten ab dem 8. Lebensjahr mit mittelschwerer und schwerer Plaque-Psoriasis eingesetzt werden, wenn herkömmliche Therapien keinen ausreichenden Erfolg gezeigt haben, aus verschiedenen medizinischen Gründen nicht angewendet werden dürfen oder nicht vertragen wurden. Im Vergleich zu den klassischen systemischen Therapien wirken Biologika sehr schnell und sind Nebenwirkungsarm. Viele Patienten berichten über eine Verbesserung der Symptome innerhalb der ersten Wochen nach Behandlungsbeginn.

Da es sich bei Biologika um Eiweißstoffe (Proteine) handelt, können sie nicht als Tabletten eingenommen werden. Die Magensäure würde die Wirksubstanz zerstören. Biologika werden daher als Injektion entweder unter die Haut (subkutan) verabreicht.

Derzeit sind folgende Medikamente für die Behandlung von Psoriasis zu zugelassen: Adalimumab, Etanercept, Guselkumab, Infliximab, Ixekizumab, Risankizumab, Secukinumab, Tildrakizumab und Ustekinumab

Konventionelle Systemtherapie
Bei Patienten, die unter einer mittelschweren oder schweren Psoriasis leiden, kann oft mit einer alleinigen Lokaltherapie oder einer Lichttherapie keine ausreichende Besserung des Befundes erreicht werden. In diesen Fällen werden Systemtherapien eingesetzt. Hierunter versteht man Behandlungen, bei denen die Medikamente innerlich in Form von Tabletten, Spritzen oder Infusionen verabreicht werden. Man unterscheidet dabei konventionelle, nicht gentechniologisch hergestelllte Medikamente und Biologika, die gentechnisch hergestellt werden.

Die Auswahl der in Frage kommenden Medikamente hängt sehr von der individuellen Krankheitssituation ab. Viele verschiedene Überlegungen gehen dabei in die Entscheidung ein, u.a. Art und Lokalisation der Psoriasis-Herde, Vor- und Begleiterkrankungen, bestehende Kontraindikationen, Wechselwirkungen mit anderen eingenommenen Medikamenten, das Vorliegen einer Psoriasis-Arthritis, Lebensumstände (z.B. Kinderwunsch). Daher sollten diese Medikamente nur nach einer ausführlichen Beratung und Untersuchung von Ärzten eingesetzt werden, die mit diesen Therapien Erfahrung haben.

Folgende konventionelle Systemtherapien werden in der Schweiz bei der Psoriasis hauptsächlich eingesetzt und haben Eingang in die S3-Leitlinie Therapie der Psoriasis gefunden:

Apremilast ist in der Schweiz seit Juli 2015 zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Psoriasis vulgaris zugelassen. Apremilast wirkt durch die Verminderung der Aktivität der so genannten Phosphodiesterase-4, einer natürlichen Substanz in den Körperzellen. Das hilft, die Entzündungsfaktoren in Entzündungszellen zu vermindern, die bei der Psoriasis eine wichtige Rolle spielen. Die Substanz wird in Form von Tabletten eingenommen und führt zu einer deutlichen Verbesserung der Psoriasis an Haut, Kopfhaut und Nägel. Apremilast führt ausserdem zu einer raschen Reduktion von Juckreiz. Aufgrund der Wirksamkeit auf die Psoriasis Arthritis kann Apremilast auch bei Vorliegen einer Gelenkbeteiligung verabreicht werden.

Methotrexat ist in der Schweiz zur Behandlung der Psoriasis vulgaris zugelassen. Die Substanz wird entweder in Form von Tabletten oder aufgrund der besseren Bioverfügbarkeit häufiger als Spritze einmal pro Woche verabreicht. Da die Psoriasis-Arthritis in vielen Fällen ebenfalls gut auf die Gabe von Methotrexat anspricht, wird diese Substanz gerne bei Vorliegen einer Gelenkbeteiligung verabreicht.

Retinoide sind Vitamin-A-Abkömmlinge, die seit den 70er Jahren in der Behandlung der Psoriasis vulgaris eingesetzt werden. Sie kommen heute hauptsächlich bei der Behandlung der pustulösen (=Eiterbläschen bildenden) Psoriasis an Händen und Füßen sowie der hyperkeratotischen (=stark verhornenden) Schuppenflechte der Hände und Füße zum Einsatz.

Fumarsäureester sind seit 1955 in Deutschland zur Therapie der Psoriasis vulgaris zugelassen. Die Gabe erfolgt in Form von Tabletten, wobei die Dosis langsam gesteigert wird um den Körper an das Medikament zu gewöhnen. In der S3-Leitlinie wird den Fumarsäureestern eine gute Wirksamkeit in der Induktionstherapie als auch in der Langzeittherapie bescheinigt. Wegen des günstigen Nutzen-Risiko-Profils werden Fumarsäureester besonders zur Langzeittherapie empfohlen.

Ciclosporin ist ein ringförmiges Peptid mit immunsuppressiver Wirkung, das in Deutschland seit 1993 für die Behandlung der Psoriasis als Medikament zugelassen ist. In der S3-Leitlinie zur Psoriasis-Therapie wird Ciclosporin zur Induktionstherapie bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis vulgaris bei Erwachsenen empfohlen, die mit einer lokalen Therapie und/oder Lichttherapie nicht ausreichend behandelt werden können. Die Behandlung erfolgt mit in der Regel mit Kapseln als Kurzzeittherapie über einige Monate, die in Intervallen wiederholt werden kann, seltener als kontinuierliche Langzeittherapie über einen Zeitraum von ein bis zwei Jahren.