Therapieoptionen

Die Behandlung der Neurodermitis erfordert eine Vielzahl von Maßnahmen, die individuell auf den Patienten abgestimmt werden sollten. Hierzu gehört zum einen die Reduktion und Vermeidung individueller Provokationsfaktoren und zum anderen eine angepasste symptomorientierte Basistherapie und anti-inflammatorische Therapie sowie Patientenschulung. Eine besondere Herausforderung stellt die Behandlung des oft quälenden Juckreizes dar.

Kenntnis und Meidung individueller Provokationsfaktoren ist für die erfolgreiche Langzeitkontolle entscheidend. Allein hierdurch kann das schubfreie Intervall erheblich verlängert oder die Erkrankung vollständig in Remission gebracht werden. Die Provokationsfaktoren können in unspezifische (irritativ-toxisch) und spezifische (individuelle, klinisch relevante Sensibilisierungen/Allergene) eingeteilt werden. Hierzu gehören neben Stress insbesondere raue (Wolle) oder okklusive Kleidung. Weiterhin sind ausgedehnte oder heiße Bäder, aber auch Schweiß, Tabakrauch oder Autoabgase potenzielle Trigger.

Die gestörte Hautbarriere ist Charakteristikum der AD. Die Hautpflege bildet daher das Fundament jeder Therapie. Insbesondere ureahaltige Emollienzien führten in Studien zu einer signifikanten Verbesserung von Pruritus, Aktivitätsparametern und Langzeitkontrolle. Vorzugsweise bei Kindern oder älteren Patienten kann Urea jedoch ein Brennen auf der Haut verursachen. In diesem Fall und vor dem 4. Lebensjahr sollte daher Glycerin bevorzugt werden. AD-Patienten sind häufig stark von Staphylococcus aureus kolonisiert. Diese Kolonisation korreliert mit der Stärke des Ekzems. Topische Antibiotika sind problematisch, systemische Antibiotika werden nur bei Zeichen einer Superinfektion empfohlen. Bewährt sind jedoch Bleichebäder und Desinfektionshaltige Duschmitteln.

Juckreiz ist ein schwerwiegendes Leitsymptom der AD. Er quält die Patienten und führt zu massiven Einschränkungen von Nachtschlaf, Lebensqualität und dem verstärkten Auftreten von Depressionen bis hin zur Suizidneigung. Sedierende Antihistaminika verbessern wohl vor allem den Nachtschlaf.

Topische Kortikosteroide sind eine der wichtigsten entzündungshemmenden Therapien. Sie sind im Schub wie auch zur Langzeitkontrolle von immanenter Bedeutung. Grundvoraussetzungen für eine sichere und wirksame Lokaltherapie sind angemessene Stärke und Grundlage des Steroids sowie richtige Applikation. Als Grundlage für die Wirkstoffe kommen insbesondere Cremes und Salben in Betracht. Salben sind fettreicher als Cremes und eher für die trockene, chronische Phase geeignet. Bei akuten nässenden Ekzemen können Sie eine unerwünschte okkludierende Wirkung entfalten (hier sind Cremes vorzuziehen).

Zweites Standbein der antientzündlichen Therapie sind topische Calcineurin-Inhibitoren (TCI). Auf dem Markt ist eine fettreiche, stärker wirksame Tacrolimus-Salbe sowie eine schwächer wirksame, aber weniger fette Pimecrolimus-Creme. Für beide Substanzen sind ausreichend Sicherheits- und Wirksamkeitsdaten vorhanden. Richtig angewendet sind TCI ein wertvoller Baustein der AD-Therapie. Barrierestörung und Entzündung sind chronisch. Auch wenn makroskopisch keine Entzündung sichtbar ist, ist diese weiter histologisch nachweisbar. Daher wird die Therapie nach Abklingen des akuten Krankheitsschubs nicht vollständig beendet, sondern an den betroffenen Körperarealen weiter proaktiv an 2–3 Tagen pro Woche mit TCS oder TCI fortgeführt.
Sonnenlicht führt bei vielen AD-Patienten zur Besserung. Dies wird in mittelschweren und schweren Fällen durch eine UV-Lichttherapie ausgenutzt. Vorteilhaft ist 311-nm-Schmalspektrum-UV-B-Licht (UVB-311). Die Sitzungsdauer ist kurz und das Hautkrebsrisiko vergleichsweise gering. Langwelligeres UV-A-Licht, gegebenenfalls als Photochemotherapie in Kombination mit Psoralen (PUVA), bietet in schweren Fällen die Möglichkeiten zur Therapieeskalation.
Verwenden von systemischen Steroiden zur Langzeitbehandlung der AD ist NICHT zum empfehlen. Sie ist aufgrund der bekannten Nebenwirkungen nicht sinnvoll. Wenn eine intensive Lokaltherapie in Akutfällen nicht möglich ist, kann der kurzfristige Einsatz erwogen werden.
Schwere Fälle erfordern eine Systemtherapie. Hierzu wird Ciclosporin A (CSA) seit Langem bei Erwachsenen und Kindern erfolgreich eingesetzt. Es zeichnet sich durch einen raschen Wirkungseintritt, aber ebenfalls einen Rebound nach Absetzen aus. Der Langzeiteinsatz wird durch Nephrotoxizität und ein stark erhöhtes Risiko für weißen Hautkrebs limitiert. Die Kombination mit einer Lichttherapie ist ebenfalls kontraindiziert.

Neu als erstes Biologikum für die Therapie der mittelschweren und schweren AD ist der IL-4/IL-13-Rezeptor-Blocker Dupilumab zugelassen. Die Wirkung tritt nach etwa 14 Tagen auf. Über ein Drittel der Patienten erreicht eine fast vollständige Remission. Dupilumab eignet sich besonders für die stets herausfordernde Langzeitkontrolle der AD. Circa 5–10 % der Patienten entwickeln eine meist vorübergehende Konjunktivitis. Diese ist sehr gut mit Feuchtigkeitstropfen vermeidbar und mit 0,1-%-Fluorometholon-haltigen Augentropfen oder einer 0,03-%-Tacrolimus-Augensalbe behandelbar.

Verschiedene neue und in der Entwicklung befindliche Behandlungen spiegeln den Trend zu zielgerichteten Therapien wider, darunter JAK-Inhibitoren zur Behandlung von AD, sowohl als orale als auch als topische Therapien.

Orale JAK-Inhibitoren sind unter anderen (Baricitinib hat schon die schweizer Zulassung: Upadacitinib: hemmt JAK1, Abrocitinib (PF-04965842): hemmt JAK1, Baricitinib: hemmt JAK1, JAK2, Gusacitinib (ASN002): hemmt JAK/SYK, einschließlich TYK2, und Tofacitinib: hemmt JAK3, JAK1, JAK2.

Upadacitinib ist ein Janus-Kinase (JAK)-1 Inhibitor, der seit kurzem für die Behandlung der moderaten bis schweren Atopische Dermatitis bei Erwachsenen zugelassen ist. Der Juckreiz kann sich schon innert wenigen Tagen signifikant verbessern. Etwa die Hälfte der Patienten erreichen nach vier Monaten eine fast vollständige Remission (IGA 0/1). Bei bis zu 10% der Patienten kann eine meist milde Akne auftreten, welche gut therapierbar ist.

Zu den topischen JAK-Inhibitoren gehören Tofacitinib: hemmt JAK3, JAK1, JAK2, Ruxolitinib: hemmt JAK1, JAK2, und Delgocitinib/JTE-052: hemmt JAK1, 2, 3 und TIK2. JAK-Inhibitoren weisen im Allgemeinen gute Sicherheitsprofile und Wirksamkeit beim Erreichen der primären Therapieziele auf.